近日

云南省医疗保障局

通报了2020年第四季度

十起违法违规使用医保基金典型案例

一、昆明海源中医医院欺诈骗取医保基金案

经查，2019年8月至2020年4月期间，昆明海源中医医院存在无入院指征住院、诱导住院、超标准收费、聘用无资质人员等违法违规行为，医保部门依据有关规定拒付违规费用及扣除违约金共计313.6万元，并终止服务协议，关闭医疗保险支付系统。同时移交公安机关立案侦查。

二、昆明霍普禾森医院违规使用医保基金

经查，2018年1月至2019年12月期间，昆明霍普禾森医院存在多传药品、耗材、诊疗项目费用，医嘱与实际执行不符，不按服务设施标准上传住院床位费等违规违约行为，医保部门依据有关规定拒付违规费用及扣除违约金共计61.6万元，并约谈医院负责人责令整改。

三、景洪市中傣医医院违规使用医保基金

经查，2018年1月至2020年5月期间，景洪市中傣医医院存在套项目收费、重复收费等违规违约行为，医保部门依据有关规定拒付违规费用共计130.17万元，并责令医院限期整改。

四、武定县人民医院违规使用医保基金

经查，2018年7月至2019年10月期间，武定县人民医院存在串换项目收费违规违约行为，医保部门依据有关规定拒付违规费用24.21万元，并约谈医院负责人责令限期整改。

五、沾益福康医院违规使用医保基金

经查，2019年1月至2020年6月期间，沾益福康医院存在住院患者未在院治疗、不规范诊疗问题等违规违约行为，医保部门依据有关规定拒付违规费用及扣除违约金共计48.2万元，并暂停医保系统6个月。

六、昌宁天和医院违规使用医保基金

经查，2018年1月至2020年5月期间，昌宁天和医院存在无指征检查化验、重复收费、不实收费等违规违约行为，医保部门依据有关规定拒付违规费用共计165.18万元，并约谈医院负责人责令限期整改。

七、会泽县者海育英社区卫生所违规使用医保基金

经查，2018年1月至2019年10月期间，会泽县者海育英社区卫生所存在药品进销存台账不符、重复上传药品等违规违约行为，医保部门依据有关规定拒付违规费用及扣除违约金共计11.44万元，并暂停医保信息系统，责令限期整改。

八、曲靖开发区百姓康医药有限公司违规使用医保基金

经查，2019年10月至2020年3月期间，曲靖开发区百姓康医药有限公司存在诱导购药、串换药品、违规摆放销售社会保障卡个人账户支付范围外的生活用品等违规违约行为，医保部门依据有关规定拒付违规费用及扣除违约金共计2.86万元，并终止服务协议，关闭医保支付系统。

九、景谷县参保人员石某某欺诈骗取医保基金案

经查，景谷县参保人员石某某利用已病故杨某、罗某、陶某三人的身份信息自2019年8月5日起分别在七家医疗机构开具治疗肾衰药品，涉及医保基金13.45万元。石某某将药品转卖给他人非法获利2万元。医保部门依据有关规定向公安机关移交案件，并立案侦查终结移送审查起诉。人民法院裁定石某某犯诈骗罪，判处有期徒刑三年，缓刑三年，并处罚金2万元；公安机关依法扣押并没收违法所得2万元，上缴国库；石某某骗取的医保基金13.45万元继续追缴，退还景谷县医疗保障局。

十、永善县叶某某欺诈骗取医保基金案

经查，永善县居民叶某某向医保部门提供虚假意外伤害事故的资料，将有第三方责任人为明确赔偿对象的医疗费用7.09万元违规报销，骗取医疗保障基金5.75万元。永善县医保部门根据相关规定，于2020年2月将该案移送永善县公安局依法处理。同年9月，人民法院认定叶某某犯诈骗罪，判处有期徒刑二年，缓刑三年，并处罚金0.3万元。